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NOTA BENE: 

Dal 1 gennaio 2017 sono in vigore le nuove condizioni di polizza infortuni per i tesserati OPES.

Per prenderne visione clicca qui

In caso di infortunio compilare il MODULO DI DENUNCIA DI INFORTUNIO-LESIONE in ogni sua parte in stampatello ed inviarlo tramite raccomandata postale con ricevuta di ritorno, o via mail entro 5 giorni dall’evento stesso al seguente indirizzo:

Email: sinistriopes@italbrokers.it

Indirizzo postale: ITAL BROKERS SPA – Via Albaro, 11 – 16145 Genova

Per qualsiasi informazione relativa all’infortunio, i recapiti telefonici da contattare sono:

Erika Epifani: tel 02/85457821

Paola Baudinelli: tel 010/3195327

Marco Sanscritto: tel 010/3195646

Allegare inoltre:
  1. Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003;
  2. Fotocopia del primo certificato medico da cui dovrà risultare inequivocabilmente la diagnosi,la prognosi e l’eventuale confezionamento di apparecchi ortopedici immobilizzanti;
  3. Accertamento radiologico e relativo referto da ciò dovrà risultare l’indennità, la data di effettuazione dell’indagine e il tipo di lesione per la quale si richiede il rimborso (la prova radiologica è richiesta esclusivamente per le lesioni il cui indennizzo è legato all’evidenza radiologica prevista in tabella e deve essere redatto dal Pronto Soccorso Pubblico e/o struttura privata equivalente);
  4. Copia conforme della Cartella Clinica (per le lesioni il cui rimborso è subordinato all’intervento chirurgico)
  5. Eventuale Certificato Assenza Scolastica
  6. Fotocopia del codice fiscale
  7. Fotocopia dell’eventuale verbale redatto dall’autorità intervenuta sul luogo del sinistro

N.B.: ANCHE PER LE LESIONI PARTICOLARI CONTENUTE IN POLIZZA E VERIFICATESI ENTRO 60 GIORNI DALL’EVENTO OCCORRE INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SOPRA DESCRITTA.

 

ATTENZIONE: IN MANCANZA DELLA DOCUMENTAZIONE SOPRA EVIDENZIATA NECESSARIA AD UNA CORRETTA VALUTAZIONE DELLA LESIONE RIPORTATA NON SARA’ POSSIBILE DAR CORSO ALLA VOSTRA PRATICA

DOCUMENTAZIONE MEDICA:

 

  • IN CASO DI RICOVERO OSPEDALIERO: ORIGINALE COPIA CONFORME CARTELLA CLINICA
  • FATTURE, TICKETS SANITARI, COMPROVANTI EVENTUALI SPESE MEDICHE SOSTENUTE
  • DICHIARAZIONE DI CHIUSURA INFORTUNIO DEBITAMENTE COMPILATA E SOTTOSCRITTA DAL MEDICO CURANTE E/O CERTIFICATO DI GUARIGIONE CLINICA ATTESTANTE LA PRESENZA O MENO DI POSTUMI INVALIDANTI

DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN CASO DI DECESSO:

  • MODULO DI DENUNCIA DEBITAMENTE COMPILATO CERTIFICATO DI MORTE (IN ORIGINALE)
  • STATO DI FAMIGLIA STORICO (IN ORIGINALE)
  • DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ AI FINI SUCCESSORI VERBALI AUTORITA’ INTERVENUTE
  • CARTELLA CLINICA E COPIA REFERTO AUTOPTICO O CERTIFICATO MEDICO ATTESTANTE LE CAUSE CLINICHE CHE HANNO PROVOCATO IL DECESSO
  • EVENTUALI DICHIARAZIONI DI TERZI PRESENTI AL FATTO EVENTUALI ARTICOLI DI STAMPA
  • COPIA DEL RAPPORTO DI GARA SE L’INFORTUNIO E’ AVVENUTO DURANTE UNA COMPETIZIONE.
Clicca per scaricare il Modulo di Infortunio e il consenso al trattamento dei dati personali:
MODULO DI DENUNCIA DI INFORTUNIO-LESIONE + PRIVACY

COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA RCT IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED INVIARE LO STESSO A MEZZO RACCOMANDATA POSTALE CON RICEVUTA DI RITORNO  O VIA MAIL ENTRO 5 GIORNI DALL’EVENTO STESSO A :

Email: sinistriopes@italbrokers.it

Indirizzo postale: ITAL BROKERS SPA – Via Albaro, 11 – 16145 Genova

 

ALLEGARE AL MODULO DI DENUNCIA COMPILATO IN OGNI SINGOLA VOCE :

 

  • CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL’ D Lgs 196/2003;
  • FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE
  • FOTOCOPIA DELL’EVENTUALE VERBALE REDATTO DALL’AUTORITA’ INTERVENUTA SUL LUOGO DEL SINISTRO

N.B.: ANCHE PER LE LESIONI PARTICOLARI CONTENUTE IN POLIZZA E VERIFICATESI  ENTRO 60 GIORNI DALL’EVENTO OCCORRE INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SOPRA DESCRITTA.

ATTENZIONE

IN MANCANZA DELLA DOCUMENTAZIONE SOPRA EVIDENZIATA NECESSARIA AD UNA CORRETTA VALUTAZIONE DELLA LESIONE RIPORTATA NON SARA’ POSSIBILE DAR CORSO ALLA VOSTRA PRATICA

APPENA POSSIBILE L’INFORTUNATO DOVRA’ INVIARE :  

DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN CASO DI DECESSO:  

  • MODULO DI DENUNCIA DEBITAMENTE COMPILATO
  • CERTIFICATO DI MORTE (IN ORIGINALE)
  • STATO DI FAMIGLIA STORICO (IN ORIGINALE)
  • DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ AI FINI SUCCESSORI
  • VERBALI AUTORITA’ INTERVENUTE
  • CARTELLA CLINICA E COPIA REFERTO AUTOPTICO O CERTIFICATO MEDICO ATTESTANTE LE CAUSE CLINICHE CHE HANNO PROVOCATO IL DECESSO
  • EVENTUALI DICHIARAZIONI DI TERZI PRESENTI AL FATTO
  • EVENTUALI ARTICOLI DI STAMPA
  • COPIA DEL RAPPORTO DI GARA SE L’INFORTUNIO E’ AVVENUTO DURANTE UNA COMPETIZIONE